Внутриматочное давление. Клинические и биофизические данные о координации маточных сокращений в родах. Смотреть что такое "Внутриматочное давление" в других словарях

ТУЙ (Давление) Д Осуществление приема. Прием осуществляют путем вибрирующего воздействия. Вибрирующее давление применяют с одной стороны, в то же время как простое давление одновременно осуществляют с противоположной вперед и очень легкое давление – в обратном

Эмболия амниотической жидкостью — состояние, возникающее при беременности в случае проникновения элементов плодных вод в кровоток матери и сопровождающееся развитием острой сердечной и легочной недостаточности или остановкой кровообращения.

Такое осложнение возможно при повышении давления в амнионе выше, чем в кровеносных сосудах матки или зиянии венозных сосудов матки.

Причины, которые повышают внутриматочное давление:

• — Чрезмерная родовая деятельность;
• — Быстрые роды;
• — Применение больших доз окситоцина;
• — Многоводие;
• — Крупный плод;
• — Многоплодная беременность;
• — Тазовое предлежание;
• — Дистоция шейки матки;
• — Переношенная беременность;
• — Запоздалый разрыв плодного пузыря;
• — Грубые манипуляции во время родорозродження (прием Кристеллерата).

Причины, вызывающие зияние маточных сосудов:

• — Гиповолемия любого происхождения;
• — Преждевременная отслойка плаценты;
• — Предлежание плаценты;
• — Ручное удаление последа из полости матки;
• — Кесарево сечение;
• — Гипотония матки.

Клиническая картина эмболии амниотической жидкостью зависит от объема и состава вод, попавших в кровоносные сосуды матери.

Диагностика эмболии амниотической жидкостью базируется на оценке клинической симптоматики, лабораторном обследовании и дополнительных методах исследования.

Симптомы эмболии амниотической жидкостью:

• — Озноб;
• — Кашель;
• — Бледность или цианоз;
• — в груди;
• — Одышка;
• — Снижение АД;
• — Тахикардия;
• — Коагулопатические кровотечения из родовых путей или других мест;
• — Судороги;

Лабораторные признаки — признаки гипокоагуляции и повышение СОЭ.

Дополнительные методы исследования:

— ЭКГ — синусовая тахикардия, гипоксия миокарда, острое легочное сердце.

— Рентгенологические изменения обнаруживаются сразу или через несколько часов после эмболии и характеризуются картиной интерстициального сливного пневмонита.

Дифференциальная диагностика эмболии амниотической жидкостью проводится с последующей патологией:

— Инфаркт миокарда — боль, ирадиирует в левую руку, нарушения ритма, изменения на ЭКГ, не всегда фиксируются при свежем инфаркте;

— Тромбоемболия легочной артерии: внезапность, удушье, боль за грудиной. Нередко бывает при скомпрометированных венах (варикоз, тромбофлебит, флебит) право г, на ЭКГ;

— Воздушная эмболия (при грубом нарушении техники инфузий);

— Синдром Мендельсона (бронхоспазм в ответ на попадание кислого содержимого желудка в верхние дыхательные пути) — кислотно-аспирационный гиперергической пневмонит. Случается, как правило, на вводном наркозе при неопорожненном желудке, когда рвотные массы попадают в дыхательные пути: аноксия течение 5 минут — гибель коры головного мозга.

Неотложная помощь при эмболии амниотической жидкостью проводится бригадой в составе акушера-гинеколога и врача-анестезиолога. Необходимые консультации , сосудистого .

Лечебная тактика при эмболии амниотической жидкостью :

1.Во время беременности — срочное родоразрешение.

2.Лечение кардио-пульмонального шока или проведение сердечно-легочной
реанимации.

3.Корекция коагулопатии.

4.Хирургическое вмешательство при кровотечении.

Первоочередные мероприятия при:

1.При остановке кровообращения — проведение СЛР.

2.При нарастании признаков дыхательной недостаточности — интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом с ПДКВ + 5 см вод ст.

3.Пункция и катетеризация подключичной или внутренней яремной вены с контролем ЦВД. Забор 5 мл крови для коагулограммы и исследования на наличие элементов околоплодных вод.

4. Катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером.

Мониторинг жизненно важных функций должен включать:

— Измерение АД каждые 15 мин.;
-ЦВД;
-ЧСС;
-ЧД;
— Пульсоксиметрия;
-ЭКГ;
-Почасовой диурез и общий анализ мочи;
— Термометрия;
— Рентгенография органов грудной полости;
— ; тромбоциты;
— Коагулограмма;
— Кислотно-основное состояние и газы крови;
— Биохимическое исследование крови и содержание электролитов.

Дальнейшая лечебная тактика:

1.Если ЦВД <8 см вод. ст. — Коррекция гиповолемии путем введения коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1. В случае возникновения кровотечения в состав инфузионной терапии включают свежезамороженную плазму. Не использовать 5% альбумин.

2.При ЦВД> 8 см вод. ст. проводится инотропное поддержка: дофамин (5-10 мкг / кг / мин) или добутамин (5 — 25 мкг / кг / мин.). Начинают изотропную терапию с минимальных доз, а при отсутствии эффекта — постепенно их увеличивают. Желательно использовать сочетанное введение дофамина (2-5 мкг / кг / мин) и добутамина (10 мкг / кг / мин).

3. Одновременно с симпатомиметической терапией применяют глюкокортикоиды: преднизолон до 300 — 400 мг или гидрокортизон -1000 -1500 мг..

4.Боротьба с коагулопатией (по протоколу лечения ДВС-синдрома).

Критерии эффективности интенсивной терапии при эмболии амниотической жидкостью:

• — Повышение сердечного выброса;
• — Ликвидация артериальной гипотензии;
• — Устранение признаков периферической вазоконстрикции;
• — Нормализация диуреза> 30 мл / час;
• — Нормализация показателей гемостаза;
• — Уменьшение признаков дыхательной недостаточности.

Критерии прекращения ИВЛ:

• — Стабилизация клинического состояния больной;
• — Частота дыхания менее 30 в минуту;
• — Инспираторное усилия меньше -15 см вод. ст.;
• — РаО2/РiО2> 80 мм рт. ст. / 0,4 при ПДКВ 7 см вод. ст.;
• -. Возможность пациентки самостоятельно удвоить объем выдыхаемого воздуха в минуту.

Внутренняя гистерография (токография). Регистрация (измерение) внутриматочного давления. Единицы Монтевидео.

При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки.

Первым внутриматочную токографию применил в 1871 г. F. Schatz , который вводил в полость матки гуттаперчевый баллон диаметром 3 см и производил запись. В дальнейшем появилось множество исследований, направленных на усовер шенствование внутренней гпстерографии.

Для регистрации внутриматочного давления наибольшее распространение получило иптраамниальное введение открытого катетера через канал шейки матки. Реже в полость матки для токографии вводили различного диаметра баллончики . Экстраамниальное размещение открытого катетера и баллончиков вследствие недостаточной точности и опасности метода в настоящее время практически не применяется.

Особого внимания заслуживают фундаментальные исследования R. Caldeyro-Barciaefal. (1960), которые для исследования сократительной деятельности маткп трансабдоминальньм путем вводили открытый катетер в полость матки и микробаллончики емкостью 0,02 мл в миометрий различных отделов матки (дно, тело, нижний сегмент). Это позволило авторам подробно изучить появление и распространение волны сокращения, тонус матки, амплитуду и длительность схваток, интервал между схватками и др. Им удалось научно подтвердить понятия "тройной нисходящий градиент " и "доминанта дна матки " (рис. 6), выявить различные формы дискоординации родовой деятельности, предложить метод оценки маточной активности в единицах Монтевидео .

Ввиду опасности и нефизиологичности этот метод регистрации не получил распространения в практическом акушерстве, хотя научная его ценность огромна.

Все современные зарубежные кардиотокографы , кроме наружного датчика, имеют приспособления для регистрации внутриматочного давления.

Внутриматочное (амниотическое ) давление является результатом сократительной деятельности различных отделов матки; регистрация его величины даст возможность судить об активности органа в целом. Наличие хорошей координации между различными участками матки доказывается тем, что во время сокращений матки кривая записи амниотического давления имеет правильную синусоидную форму. Синхронное расслабление всех отделов матки в процессе нормальных родов приводит к плавному снижению амниотического давления до уровня нормального тонуса вне схватки.

При дискоординации родовой деятельности гистерографическая кривая принимает неправильную форму во время нарастания давления пли его снижения, или же на протяжении всех схваток. При слабости родовой деятельности схватки редкие, небольшой интенсивности и продолжительности,

Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм рт. ст.), а также более точную характеристику длительности схваток во времени. Однако эти методы обладают некоторыми недостатками (вынужденное положение роженицы, опасность занесения инфекции и преждевременного вскрытия плодного пузыря).

Роды (partus ) - процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности.

В РФ с 2005 г. родами считают рождение ребенка массой 1000 г и более в срок 28 нед беременности и больше. По рекомендации ВОЗ, родами считается рождение плода, начиная с 22 нед беременности (масса 500 г и больше). В нашей стране прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед считается абортом. Родившимся живыми в эти сроки гестации проводятся все необходимые лечебные и реанимационные мероприятия. Если ребенок переживает перинатальный период (168 ч), то выдается медицинское свидетельство о рождении и новорожденный регистрируется в ЗАГСе, а мать получает листок нетрудоспособности по беременности и родам.

Помимо самопроизвольных, выделяют индуцированные и программированные роды. К индуцированным родам относят искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.

Программированные роды - искусственное родовозбуждение в удобное для врача время суток.

Причины наступления родов

Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды - сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами.

К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки.

К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.

Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.

Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол . Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:

Увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);

Интенсификация окислительно-восстановительных процессов;

Повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;

Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;

Повышение активности фосфолипаз и скорости "арахидонового каскада" с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках.

Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию.

Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов.

Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину , концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта.

Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГF 2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов.

Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.

Простагландины ответственны за:

Образование на мышечной мембране a-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;

Повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;

Стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);

Обеспечение автоматического сокращения мышц матки;

Депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.

Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин , секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.

Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:

Возбуждения a-адренорецепторов;

Снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;

Синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;

Угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.

Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину , который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап - зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап - экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап -

синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие "родовой доминанты".

В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.

При внутренней кардиотокографии плода, которая является инвазивным исследованием, для прямой регистрации ЧСС плода электрод прикрепляют непосредственно к коже головы плода. С помощью катетера, введенного в полость матки, измеряют частоту сокращений матки и внутриматочное давление. Внутриматочную регистрацию осуществляют лишь во время родов после разрыва плодных оболочек и раскрытия шейки матки на 3 см, при степени вставления головы плода -2 и лишь при условии, что наружная кардиотокография дает недостоверные данные. Внутренняя кардиотокография позволяет получить более точную информацию о состоянии плода, чем наружная, и особенно показана в тех случаях, когда необходимо выяснить, следует ли прибегать к кесаревому сечению. Исследование связано с минимальным риском для матери (перфорация матки и инфицирование ее полости) и плода (образование гематомы и абсцесса кожи головы).

Цель

• Мониторинг ЧСС плода, особенно ее вариабельности.
• Определение частоты и силы сокращений матки для оценки динамики родов.
• Оценка состояния плода во время родов.
• Дополнение наружной кардиотокографии или замена ее.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что исследование позволит получить достоверную информацию о состоянии плода и сократительной функции матки и что его проведение не означает, что у нее возникли серьезные нарушения в родовой деятельности или состоянии плода. Необходимо описать суть исследования и ответить на вопросы пациентки.
• Следует предупредить пациентку о возможности неприятных ощущений при введении катетера в полость матки или при прикреплении электрода к коже головы плода.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациентка или ее родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование

Стерильный электрод для прикрепления к коже головы плода и трубка-проводник, катетер для измерения внутриматочного давления, проводник для катетера, датчик давления, кардиомонитор.

Процедура и последующий уход

Измерение ЧСС

• Пациентку укладывают, как при камнесечении, готовят область промежности, как для влагалищного исследования, и объясняют каждую манипуляцию, выполняемую врачом или специально обученной сестрой. В начале исследования пациентку просят дышать ртом и расслабить мышцы живота.
• После влагалищного исследования пальпируют кожу головы плода и выбирают на ней подходящее место. Пластиковую трубку с тонким электродом вводят в шеечный канал, придавливают к коже головы и вращают по часовой стрелке, чтобы прикрепить электрод. Легким подергиванием за электрод убеждаются в прочности фиксации и удаляют трубку.
• Пластинчатый электрод смачивают раствором электролита и прикрепляют к бедру пациентки. К электроду прикрепляют электрический кабель, который соединяют с кардиомонитором. Для проверки правильности наложения электрода на кожу головы плода включают кардиомонитор, при этом должен появиться сигнал ЧСС.

Измерение частоты и силы сокращений матки

• Перед тем как ввести маточный катетер, его заполняют стерильным 0,9% раствором натрия хлорида для профилактики воздушной эмболии. Следует объяснять пациентке каждый этап процедуры.
• Пациентку просят дышать ртом и расслабить мышцы живота.
• После проведения влагалищного исследования и определения предлежащей части плода катетер вместе с проводником вводят через шеечный канал на 1-2 см (обычно между головой плода и задней стенкой шейки). Катетер затем осторожно продвигают в полость матки до тех пор, пока черная метка на нем не станет вровень с вульвой (проводник катетера нельзя вводить глубоко в полость матки). Проводник удаляют и катетер соединяют с датчиком, который преобразует внутриматочное давление, передаваемое жидкостью, находящейся в катетере, в электрический сигнал.

При обоих измерениях

• После удаления электрода из кожи головы плода на место электрода наносят раствор антисептика или антибиотика.
• После родов следует внимательно наблюдать за пациенткой и ребенком из-за возможности развития эндометрита и абсцесса кожи головы ребенка.

Меры предосторожности

• Внутренняя кардиотокография плода противопоказана, если неизвестно точно предлежание плода, а наложение электрода на кожу головы плода связано с техническими трудностями.
• Во избежание артефактов при регистрации внутриматочного давления датчик давления следует промыть 0,9% раствором натрия хлорида, а для предупреждения закупорки катетера, например сыровидной смазкой, в него следует влить немного 0,9%) раствора натрия хлорида, отсоединив от регистрирующей системы.
• При низкой ЧСС следует убедиться, что это ЧСС плода, а не матери.
• Если характер изменения ЧСС свидетельствует о гипоксии плода, следует принять меры по ее устранению: повернуть мать на бок, лучше левый, что позволит несколько повысить

АД, ввести внутривенно жидкости для улучшения плацентарного кровообращения, дать подышать кислородом. Если после этих мер ЧСС плода нормализуется, можно вести роды дальше, в противном случае целесообразно прибегнуть к кесаревому сечению.

Перед тем как выполнить кесарево сечение, следует удалить внутриматочный катетер и ЭКГ-электрод.

Нормальные значения

В норме ЧСС плода колеблется от 120 до 160 уд/мин при вариабельности от 5 до 25 в минуту (см. Нормальные показатели частоты и силы сокращений матки).

Отклонение от нормы

Брадикардия (ЧСС менее 120 уд/мин) может быть следствием нарушения проводимости у плода, неправильного его положения в матке и гипоксии, а также приема матерью некоторых препаратов, таких как пропранолол и наркотические анальгетики.

Тахикардия (ЧСС более 160 уд/ мин) может возникнуть в результате ранней гипоксии плода, аритмии и инфекционных осложнений, недоношенности, лихорадки у матери, а также тахикардии, гипертиреоза и приема антихолинергических препаратов.

Уменьшение вариабельности ритма (отклонение от базальной ЧСС менее чем на 5 уд/мин) может быть следствием аритмии и нарушений проводимости у плода, а также гипоксии, нарушений развития нервной системы, инфекционных осложнений, а также приема матерью наркотических и антихолинергических препаратов. Ранние децелерации (урежение ЧСС в начале сокращения матки с последующим возвращением до исходного уровня в течение не более чем 15 с после окончания сокращения) связаны со сдавлением головы плода и обычно свидетельствуют о благополучии плода. Поздние децелерации (урежение ЧСС после начала сокращения матки с последующим восстановлением более чем в течение 15 с после периода задержки более 20 с) бывают следствием плацентарной недостаточности, гипоксии плода или ацидоза. Повторяющиеся поздние децелерации со сниженной вариабельностью ЧСС обычно свидетельствуют о серьезном неблагополучии плода, которое может быть обусловлено проводниковой анестезией (спинномозговой, каудальной или эпидуральной) или гипоксией плода.

Изменчивый характер децелерации (внезапное резкое уменьшение ЧСС, не связанное с сокращениями матки) обычно бывает обусловлен сдавлением пуповины. Выраженное уменьшение ЧСС (менее 70 уд/мин на более чем 60 с) со снижением вариабельности указывает на неблагополучие плода и большую вероятность различных нарушений у новорожденного. Недостаточно выраженная вариабельность без периодичности является неблагоприятным признаком и требует дополнительных исследований, в частности исследования газов крови плода.

Пониженное внутриматочное давление во время родов, которое не продолжает снижаться дальше, требует стимуляции родовой деятельности окситоцином. Повышенное внутриматочное давление свидетельствует об отслойке плаценты или передозировке окситоцина, которые могут вызвать нарушение плацентарного кровообращения и стать причиной гипоксии плода.

Факторы, влияющие на результат исследования

Препараты, действующие на парасимпатическую и симпатическую нервную систему.

B.H. Tитoвa

"Внутренняя кардиотокография плода" и другие статьи из раздела